“No que diz respeito ao caminho para a cobertura universal, o Relatório identifica o uso regular de pagamentos diretos, incluindo taxas de utente, como sendo de longe o maior obstáculo ao progresso. Há evidência abundante que demonstra que o angariar de fundos através da obrigação de pré-pagamentos é a base mais eficiente e mais equitativa para aumentar a cobertura populacional”
Mensagem da Diretora Geral Organização Mundial da Saúde inserta no Relatório Mundial da Saúde – 2010
Eis o grande dilema colocado aos países: o de conciliar o Direito à Saúde com o financiamento e sustentabilidade do sistema de saúde.
Poucos certamente se lembram da assembleia mundial da OMS de 1977 que lançou o movimento “Saúde para Todos no Ano 2000”, na sequência do qual, em 1978 foi discutida e adotada a Declaração de Alma-Ata onde se destacou a participação comunitária e a atenção primária de saúde como meios para garantir o acesso equitativo aos serviços de promoção, prevenção, cura, cuidados paliativos e reabilitação.
Em 2000, mais de duas décadas passadas, a Organização das Nações Unidas convocou a Millenium Summit, onde foram estabelecidos os Objetivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), com algumas ações concretas em direção à universalização de cobertura, tomando como base o ano de 1990 e para serem cumpridas até o ano 2015.
Enquanto os governos e outras entidades se concentravam na medição do alcance dos ODM, a OMS trabalhava na estratégia para estabelecimento de um compromisso dos países, visando a transição para a cobertura universal de saúde.
Na assembleia mundial da OMS de 2005, um compromisso internacional nesta direção foi acordado e, entre 2008 e 2010, a OMS lançou os relatórios mundiais de saúde dedicados aos temas sobre a atenção primária (2008) e o financiamento dos sistemas de saúde (2010). Os dois documentos foram elaborados no âmbito da Cobertura Universal de Saúde.
Em 2015, uma nova assembleia da ONU, com a presença de mais de 150 países, lançou o compromisso mundial com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), onde se destacam 17 objetivos e várias metas a serem alcançados até o ano 2030.
O objetivo 3 dos ODS apresenta dez metas que tratam de diversas temáticas, algumas reforçando as que não foram cumpridas nos ODM e, entre elas, se destaca a oitava meta que se reporta à cobertura universal de saúde.
Esta resenha histórica permite perceber a importância que é dada pelas instituições internacionais ao acesso universal, traduzida na realização das diferentes cimeiras mundiais, bem assim na promoção dos sucessivos compromissos, visando a implementação de políticas e estratégias que permitam que as populações, particularmente, as mais vulneráveis, possam ter acesso aos cuidados de saúde em condições dignas e equitativas.
E em Cabo Verde, como vamos em matéria de acesso universal a cuidados de saúde?
Segundo a Organização Mundial da Saúde, todo o sistema de saúde tem cinco objetivos centrais ou as denominadas metas finais que são:
- a) Melhorar as condições de saúde da população;
- b) Promover a equidade no acesso aos serviços;
- c) Oferecer proteção financeira às famílias;
- d) Promover a equidade no financiamento das atividades sanitárias;
- e) Disponibilizar resposta oportuna às necessidades de saúde das pessoas.
A Constituição da República consagra no seu artigo 71º que a saúde é um dos direitos do cidadão. E adianta a mesma constituição que “incumbe ao Estado criar as condições para o acesso universal dos cidadãos aos cuidados de saúde”, e em particular, responsabilizando-o pela existência e funcionamento de um sistema de saúde.
Considerando os objetivos da OMS e as incumbências constitucionais, teremos, através desses parâmetros fazer a avaliação, se o nosso atual estado de resposta a esses objetivos e tarefas constitucionalmente consagradas estão a ser conseguidos e de que forma as necessidades das populações estão a ser satisfeitas.
Estatisticamente falando, não restam dúvidas, que tem havido progresso e melhoria nas condições de saúde da população no geral. Melhorias também se registam a nível de infraestruturas e prestação em certos tipos de cuidados diferenciados.
Em termos de equidade no acesso a cuidados de saúde existe um problema complicado, sobretudo para os estratos populacionais de menor rendimento, particularmente para aqueles que se socorrem dos serviços públicos. Além disso, os custos com medicamentos e exames complementares são proibitivos para esse estrato social, para além de tempo de espera para obtenção de uma resposta ou de consulta especializada.
Um estudo, publicado em 2013 da OIT sobre Estratégias de Financiamento do Setor da Saúde em Cabo Verde, descreve que o Estado, através das Finanças, participava com 52,4% dos recursos totais investidos no sector de saúde, recursos esses provenientes essencialmente de impostos.
O grupo família, nesse mesmo estudo, apresenta-se como o segundo maior financiador da saúde em Cabo Verde com uma participação superior a 37% dos fundos totais para o sector. Realça-se que essa percentagem de participação de famílias provém, particularmente, da segurança social e pagamentos diretos. Não se deve, contudo, esquecer que a contribuição do Estado, através de impostos, os mesmos advêm, em parte significativa, do tributo sobre as famílias.
Ainda, segundo o mesmo estudo, o pagamento direto atinge os 22%, sendo que a maior percentagem de pagamento direto é destinada a custear as despesas com a aquisição de medicamentos que atinge os 46.8%
Segundo a OMS, “o pagamento direto tem sérias repercussões sobre a saúde porque obriga as pessoas a pagar no momento e no local da prestação de serviço”, desencorajando-as a utilizar os serviços e encorajando-as a protelar os rastreios de saúde. A OMS estima que cerca de “1,3 mil milhões de pobres no mundo não tem acesso a serviços de saúde simplesmente porque não podem pagar no momento em que necessitam dos serviços”.
Na perspetiva de acesso universal, uma das vias para o facilitar e o promover, na ótica da OMS, é orientar as opções no sentido de substituição do pagamento direto para o pré-pagamento. Esta modalidade significa simplesmente que as pessoas pagam antes de estarem doentes. Há diferentes modalidades para se pôr de pé um mecanismo desses, nomeadamente, o seguro de saúde.
Numa conjuntura em que surgem boas notícias, com destaques para a construção de um novo hospital de referência e de grandes investimentos em equipamentos hospitalares, é necessário que quem decida pense sobre a problemática do acesso a cuidados de saúde e identifique os mecanismos mais ajustados para que os mais vulneráveis não fiquem de fora, no que essas novidades dizem respeito, pelo fato de não disporem de recursos.
Não se advoga aqui cuidados gratuitos. Os serviços públicos ou não que prestam cuidados continuarão a faturar pelos cuidados assegurados, mas deverão fazê-lo, não ao cidadão doente, mas à entidade que gere os fundos de seguro de saúde desse cidadão.
No fundo, seria reformado o regime não contributivo, introduzindo modalidades em prestações sociais que iriam para além da simples atribuição de pensões, e esse regime seria alimentado com recursos consignados das seguintes fontes:1) uma taxa específica sobre álcool (o acesso ao álcool é grandemente facilitada pelo preço bastante baixo praticado); 2) uma taxa específica sobre o tabaco (trata-se de um dos produtos que muito mal faz a saúde) 3) uma taxa específica sobre bebidas açucaradas (essas bebidas têm um efeito não muito positivo sobre a saúde); 4) uma taxa específica sobre as chamadas de telemóveis (seria uma fonte importante e democrática de contribuição para o seguro de saúde).
O Estado poderia negociar com algumas mutualidades existentes, desde que se enquadrem no espírito e objeto do seguro de saúde, para integrarem a solução aqui desenhada, tudo isto na perspetiva de assegurar o acesso universal a cuidados de saúde e cumprir a oitava meta do objetivo 3 dos ODS.
Assim, sem encargos adicionais para o orçamento do Estado, os cidadãos consumidores estariam a contribuir solidariamente para um seguro de saúde, destinado aos mais pobres, tendo em conta que os trabalhadores por conta de outrem, os independentes e os profissionais liberais, bem como os funcionários públicos estão cobertos pelo regime contributivo.
Mesmo em relação ao regime contributivo, alguns aspetos precisam ser revistos, isso se quisermos ter um sistema baseado em solidariedade. Não é aceitável que um trabalhador que aufere o salário mínimo nacional esteja a fazer pagamento direto, em alguns exames complementares de diagnóstico, de 4 mil escudos ou pagar a taxa de ocupação de uma cama hospitalar de 2 mil escudos. É impossível um cidadão com esse nível de rendimento ter a necessária poupança para arcar com custos dessa envergadura.
É necessário e é urgente sejam identificados e implementados outros mecanismos de financiamento que não se alicercem em pagamentos diretos, mas em soluções outras que não ponham em causa ou obstaculizem o acesso universal a cuidados de saúde.
